休閒潛水員的開放卵圓孔及減壓症

開放卵圓孔是一個相對而言良性的心臟缺陷,在正常心臟分開左邊和右邊的牆上創造出了一個通道。有四分之一的人有開放卵圓孔,大部份的人根本不知道他們有。這個通道在某些情況下會打開,讓靜脈缺氧血穿過這通道直接到達心臟左側的動脈血區,而沒有經過肺臟。這件事對潛水員而言必須要列入特殊考量。如果潛水後產生了氣泡,靜脈的血流會帶著這些氣泡去到右側的心臟。而有開放卵圓孔的潛水員,這些氣泡會直接通過這個開口,略過肺臟,去到左側的心臟,使得到減壓症的機率增加。

有一些回溯性的研究,發現遭受神經性減壓病的潛水員中有2到6倍的開放卵圓孔發生率,然而,這些研究並沒有証實開放卵圓孔是造成減壓症的原因。唯一前瞻性測量開放卵圓孔是否影響減壓症的研究正在進行中。(文末有招募自願參加的潛水員,如果您是身在北美的潛水員,可以向DAN聯絡)。有類似相關但未必有因果關係的是開放卵圓孔和偏頭痛,以及開放卵圓孔和冠狀動脈疾病。這些情形有可能遺傳上以相似的方式出現在相同的人身上,但是倒不見得一者會造成另一者。許多有減壓症的潛水員並沒有開放卵圓孔,而且很多有開放卵圓孔的潛水員並沒有得到減壓症。就算開放卵圓孔是一個減壓病的危險因子,風險相當的小因為減壓症的發生率很低。而如果避免會產生大量氣泡的潛水行為,風險可以再降得更低。

把開放的卵圓孔關閉會減少得到減壓症,這樣期待是很合理的。然而,沒有必要特別為了潛水而這樣做。有些潛水員的確接受了經導管關閉卵圓孔的手術,但是即使經過多年,並沒有辦法取得有實証基礎的利弊分析。而且以關閉卵圓孔來避免減壓症還在爭議之中。大部份的醫師認為不應該發生減壓病(牽涉到皮膚、腦或內耳)或減壓病發生的原因不明的潛水員才需要這個手術。為了釐清這個認識不清的議題,我們問了專家三個有關卵圓孔檢查和關閉,潛水員有興趣的問題:

1. 潛水員應不應該事先檢查有沒有開放卵圓孔?

Alfred Bove醫生: 
沒有必要為了潛水而常規篩檢卵圓孔。開放卵圓孔會出現在25~35%的人身上。而減壓症是因為多餘的超飽和溶解氣體,接下來在血中和組織中形成泡泡,並不是因為開放卵圓孔造成減壓症。靜脈血中的泡泡有可能會穿過卵圓孔,但是還有很多沒有開放卵圓孔的潛水員得到減壓症,所以應該要考慮其他因素。幾個研究顯示開放卵圓孔會增加得到減壓症的風險,然而,這件事並沒有完全確定。最常見減壓症造成的神經學表現是脊髓損傷,而這個跟開放卵圓孔的關係相當的弱,肌肉骨骼減壓症與開放卵圓孔的關係也是如此。

Peter Germonpre醫生:
不需要,開放卵圓孔太平常了,而減壓症太少發生,所以常規檢查會造成更多困擾,弊大於利。就算卵圓孔是關閉的,在肺裡面也有可能有其他分流(動靜脈直接相通),而且也有其他會促成減壓病的因子。所以所有的潛水員應該要了解只要有任何減壓泡泡都有可能造成減壓症,然後應該以減少這些氣泡的方式潛水。

Richard Moon醫生:
有些事情我們應該謹記在心。首先,開放卵圓孔和減壓症是有關聯的。然而很明顯的動脈中氣泡造成減壓症都還沒經過證實。說實在,開放卵圓孔跟最常見的疼痛彎曲、麻木、針刺或疲憊一點關係都沒有。第二,開放卵圓孔存在25~30%的人身上,研究也顯示休閒潛水後靜脈中有氣泡的情形非常常見。因此,很多潛水員一定有經歷過動脈中有氣泡,但是減壓病卻極少發生。第三,如果氣泡的解釋是正確的話,那麼僅有在一個足夠深度和時間,足以造成靜脈氣泡栓塞的潛水之後,開放卵圓孔才有可能造成減壓症。開放卵圓孔因此不太可能造成輕微或潛很短及很淺的減壓病(這些都被歸類為不應該發生的減壓病)。最後,大部份的減壓病發生在正常健康的潛水員身上(卵圓孔是關閉的)。所以,把發生在某一個潛水員的某一次減壓症歸咎於開放卵圓孔是困難或不可能的,因為開放卵圓孔只存在三分之一的人身上。因此,為了卵圓孔而做的檢查只有在經歷了多次與這有關的減壓症,或是無法調整潛水時間/深度或氣體的人身上有益。

2. 哪些是潛水員接受關閉卵圓孔手術的適應症?

Germonpre: 如果潛水員曾得到減壓症,應該要接受系統全盤性的檢查可能造成的原因。這牽涉到分析潛水的過程及環境,以及醫學因素,例如開放卵圓孔或肺部異常。如果有任何原因被找到,會有一個適合的預防策略。目前的統計資料顯示在免減壓潛水的情況下,關閉手術的風險可能比得到減壓症的風險還高。過幾年也許我們可以從頸動脈都普勒超音波研究得到一些概念。休閒潛水有些做法可以減少減壓症的發生,例如使用高氧,但是卻按照空氣的規定走。因此,我們只建議以下的病例接受手術:

-職業潛水員,必需在被強迫的潛水計劃,而且不能調整潛水行為 (例如必需去水中作業或搜救)
-運動潛水員,找不到其他造成減壓症的原因而且在低危險潛水後經歷減壓症

不論如何,做出關閉卵圓孔手術的決定必須是經過完整的收集資訊、分析風險及明確的知情同意。

Moon: 一個經歷多次開放卵圓孔型態減壓病(神經性)的商業潛水員 (例如海面工作者,潛水教練),以及使用的氣體無法增加氧氣分壓,或者無法調整深度/時間,可以考慮手術

Bove: 任何運動潛水員我都不建議接受手術,不論他是否曾發生過減壓病。休閒潛水員得到減壓症的機率大約是每一萬次潛水裡頭只有2~5次(也就是0.02~0.05%)而閉孔手術發生嚴重併發症的機率,卻可能高達3~4%,也就是比減壓症還多100倍以上。因此對於潛水員而言,關閉手術的利弊關係,傾向於選擇不接受手術。另外,就算接受了手術,還是有可能超過3成的人有殘存的通道。

3. 如果潛水員考慮要接受手術,要考量哪些風險或利益?

Moon:
好處並沒有辦法預測,就像某一個潛水員不太可能確定減壓症是因為開放卵圓孔。開放卵圓孔只是很多可能造成減壓病的原因裡的其中一個,而且這些原因甚至還有未發現的。沒有一個侵入性的醫療處置是完全沒風險的,關閉手術自然也不例外。即使手術風險很低,潛水員應該要跟未確定的好處做一下平衡。使用手術以外的其他方法,例如減少深度或置底時間,或使用高氧,都比手術安全。

Bove:
大部分不論有或沒有開放卵圓孔的減壓症病例都和深度過大及時間過長有關。在免減壓限制之內潛水會比關閉手術更能減少發生減壓症的機率。上面已經有解釋了手術的風險。而且,我們對長期置放植入物的影響所知甚少。有些心臟科醫師認為卵圓孔閉合器有可能影響用電燒治療心房顫動的效果。過去有一些商業潛水員在深飽和潛水後多次減壓症發作,而手術後這些症狀的頻率的確減少了。所以的確對某些特別的病例,閉孔手術對潛水員是有利的,但這並不能應用在休閒潛水員身上。

Germonpre:
手術之後,唯一由右心到左心的分流被去除了,然而這不能保証成功的關閉,而且即使沒有殘存的分流,有些潛水員仍然會得到減壓症,可能是因為其他分流打開了。 (編按:所以,這就是上帝關了一扇門,就會另外開一扇窗的意思?) 在我們的經驗,手術後有一些小小的併發症並不少見,例如心律不整,偏頭痛,流血。這些植入物的長期結果也還未確定,目前使用的這些裝置只存在市面上短短幾年。在心臟壁上的異物有可能隨著年紀造成其他更嚴重的心臟問題。最後,我們不太可能直指某一個造成減壓症的原因,並不是矯正了哪一個原因就可以讓潛水員對減壓症免疫。

研究開放卵圓孔: 徴求潛水員

與身為介入心臟科醫師及導管室主任的Douglas Ebersole醫師合作,DAN最近開始一項跟開放卵圓孔潛水員有關的創新前瞻性研究。如果潛水員已確定有開放卵圓孔並且打算繼續潛水,不管有沒有接受關閉手術,都可以參加。會被要求接下來五年記錄潛水過程並報告結果。當研究結束,開放卵圓孔是否會影響減壓症的發生機率這件事就會得到結論。

原文出處:Alert Diver Online
中文翻譯:數位藍海潛水攝影俱樂部

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分類: 潛水生理,標籤: ,作者: David Chang。這篇內容的永久連結

關於「David Chang」

2005年開始從事潛水教學工作,累積超過3000+以上的潛水經驗及250小時以上循環水肺潛水經驗,擁有減壓程序、側掛、全面罩、乾式防寒衣、冰潛、公共安全潛水、混合氣體充填、裝備維修等相關資格,目前為TDI/SDI 教練訓練官,教授潛水專業課程、循環水肺及技術潛水及公共安全潛水相關課程